Под занавес уходящего, 2014 года минздрав представил проект «Стратегия развития здравоохранения до 2030 года», который будет рассмотрен правительством 28 января.

Члены Общественного совета при минздраве получили этот текст буквально накануне очередного заседания, а уже на следующий день — настойчивое предложение одобрить его. Понятное дело, что рождённый в высоких кабинетах документ был одобрен и взят за основу. Но соответствует ли «Стратегия» той кризисной ситуации, в которой нынче пребывает здравоохранение? Можно ли надеяться, что с её принятием произойдут наконец кардинальные перемены к лучшему: исчезнут очереди в поликлиниках, лекарства станут доступнее, а попасть на лечение в стационар смогут все нуждающиеся безо всяких мытарств? Высказать свою точку зрения об инициативах минздрава мы попросили председателя правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования доктора медицинских наук Гузель УЛУМБЕКОВУ.

К СОЖАЛЕНИЮ, документ не даёт поводов для оптимизма: судя по предложенной «Стратегии», минздрав взял курс навстречу интересам коммерсантов от медицины за счёт разрушения пока ещё существующей государственной системы здравоохранения. По сути, пациентам будет предложено доплатить из своего кошелька за «входной билет» на получение бесплатной медицинской помощи.

Остановлюсь на главных положениях «Стратегии» минздрава.

О целях «Стратегии». Оказывается, что улучшение состояния здоровья населения и снижение смертности — вовсе не то, к чему стремится наш минздрав. Заявленная цель документа — «создание национальной системы здравоохранения». На первый взгляд звучит внушительно. Правда, есть существенная неувязка: систему давно уже создали предыдущие поколения выдающихся деятелей советского здравоохранения — Н.А. Семашко, Г.Н. Каминский, А.Ф. Третьяков и другие. Возникает вопрос: если, по мнению минздрава, национальную систему здравоохранения надо заново «создавать», то, выходит, перед этим предполагается её разрушить? За блестящим фасадом «Стратегии» кроется откровенное приглашение частных компаний поучаствовать в дележе крошечного пирога государственных ресурсов, направляемых в сферу медицины. Нетрудно понять, что в условиях сокращения государственного финансирования в целом и уменьшения расходов на стационарную медицинскую помощь в частности (что предложено в «Стратегии»), активное вовлечение бизнеса (ориентированного прежде всего на получение прибыли) приведёт к разрушению государственных мощностей здравоохранения.

Про существующие проблемы с государственным финансированием отрасли в «Стратегии» не сказано ничего. Между тем в 2015 году дефицит средств на программу государственных гарантий (то есть на оказание бесплатной медицинской помощи) составит 30%. Иными словами, запланировано средств меньше, чем необходимо. А дополнительные средства нужны по причине роста инфляции до 11,4% и девальвации рубля на 80%, а также в связи с другими обязательными расходами: на увеличение объёмов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), на оказание медицинской помощи для новых граждан РФ, на повышение заработной платы медицинских работников, на покрытие накопленного дефицита 2014 года.

Столь существенный дефицит тем более неприемлем, так как в 2014 году государственные расходы на здравоохранение в России были в 1,5 раза ниже, чем в сопоставимых с нами по уровню экономического развития «новых» странах Евросоюза (Венгрия, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Эстония). Там тратили на здравоохранение порядка 1410 долларов на душу населения в год, у нас — лишь 900 (здесь и далее расчёт дан исходя из паритетной покупательной способности валют. — А.Д.).

О демографии. В «Стратегии» неверно указано, что «в Российской Федерации отмечается улучшение демографической ситуации». Да, она улучшалась вплоть до 2013 года, пока не был остановлен рост расходов на государственную систему здравоохранения. Но уже в 2014 году снижение смертности остановилось: тогда за 11 месяцев коэффициент смертности составил 13,1 случая на 1 тысячу населения, то есть остался на уровне 2013 года, вместо запланированного Госпрограммой «Развитие здравоохранения в РФ» снижения до 12,8 случая. При этом сегодня стандартизованный показатель смертности (то есть с поправкой на возрастную структуру населения) в РФ почти в полтора раза выше, чем в названных «новых» странах ЕС. Младенческая смертность, которая действительно уменьшается, составляет всего 0,8% в общей структуре смертей в РФ.

О проблемах здравоохранения. В этом важнейшем разделе «Стратегии» даже не упоминается про базовые проблемы российского здравоохранения — дефицит кадров, неудовлетворительное качество медицинской помощи, нехватка и неэффективное использование финансовых ресурсов, недостаточное обеспечение населения лекарственными средствами. А если проблемы не обозначены, то их можно не решать — видимо, таков замысел авторов «Стратегии».

Сегодня обеспеченность врачами участковой службы в РФ в 1,6 раза ниже, чем расчётный норматив (имеется 67 тысяч, а необходимо 108 тысяч врачей). Обеспеченность медицинскими сёстрами, работающими с участковыми врачами, — в 3,3 раза ниже необходимого (имеется 78 тысяч, а должно быть 258 тысяч). О каких дополнительных объёмах помощи, которые возьмут на себя поликлиники, можно говорить в таких условиях? Всего же (по данным самого минздрава) дефицит врачей составляет 40 тысяч человек. И нехватка специалистов растёт: число врачей, работающих в государственной системе, сократилось ещё на 4 тысячи (с 639 тысяч в 2012-м до 635 тысяч в 2013 году). Более того, каждый третий врач в РФ достиг пенсионного возраста, то есть в самое ближайшее время неизбежно начнётся ускоренный отток кадров из отрасли.

О программе государственных гарантий. Неверно сказано в «Стратегии», что якобы гарантии (набор бесплатных услуг, финансируемый за счёт государства. — А.Д.) предоставляются «в соответствии с необходимыми объёмами». Обеспеченность населения в амбулаторных условиях лекарственными средствами и различными медицинскими вмешательствами в нашей стране в разы ниже, чем в «новых» странах ЕС. Например, расходы на лекарства в РФ в 4,2 раза меньше (соответственно 55 и 232 доллара на душу населения в год). Операций аортокоронарного шунтирования и стентирования (виды оперативного вмешательства на сердце. — А.Д.), вместе взятых, мы делаем в 2,8 раза меньше, чем европейцы (соответственно 89,4 и 253,2 операции на 100 тысяч населения). И это при том, что здоровье наших граждан гораздо хуже, чем у населения стран «новой» Европы, поэтому необходимые объёмы медицинской помощи у нас должны быть выше, чем у них.

О стационарной помощи. Неверно сказано в «Стратегии», что сокращение её «избыточных» объёмов и перевод в амбулаторное звено будут способствовать «направленному развитию системы здравоохранения и улучшению здоровья населения». В результате реализации данных предложений произойдёт снижение доступности медицинской помощи и в стационарах, и в поликлиниках. В первом случае — из-за сокращения финансирования и койко-мест, во втором — из-за отсутствия в поликлиниках необходимого числа врачей и средних медицинских работников.

О роли системы ОМС. Эта роль явно переоценивается. На самом деле система ОМС (обязательного медицинского страхования. — А.Д.) в нашей и любой другой стране — всего лишь обычный финансовый отдел (или фонд), который просто аккумулирует и распределяет средства по установленным государством правилам и не оказывает никаких дополнительных услуг для отрасли. Обязательные взносы, которые по законам государства уплачиваются в систему ОМС, — это средства работодателей и региональных бюджетов (фактически это налоги). Функции Федерального фонда ОМС (ФФОМС) по аккумулированию средств и их дальнейшему перераспределению в территориальные фонды (ТФОМС) может выполнять планово-финансовый отдел при самом минздраве. Единые способы оплаты медицинской помощи и тарифы по клинико-статистическим группам заболеваний, которыми так гордится минздрав, вообще не зависят от наличия или отсутствия системы ОМС и должны были быть введены минздравом ещё много лет назад. А многочисленные частные страховые медицинские организации (СМО), стоящие на пути движения денег от ТФОМС до медицинских организаций, — лишнее и весьма затратное звено, усложняющее администрирование общественных денежных ресурсов. Контроль и экспертиза качества медицинской помощи, которыми сегодня занимаются ТФОМС и СМО, вообще несвойственные финансовым фондам функции. Они скорее всего были придуманы, чтобы система ОМС и СМО смогла оправдать свои административные издержки, которые ежегодно составляют почти 25 млрд. рублей.

О задачах развития. «Стратегией» поставлено всего 12 задач, которые нужно решить, чтобы наше здравоохранение стало процветающим. Первая — задача по совершенствованию программы государственных гарантий (набор бесплатных услуг, финансируемый за счёт государства. — А.Д.). Суть предложений — в подготовке благоприятных условий для работы частных компаний за счёт сокращения мощностей государственной системы здравоохранения. Как мы уже отмечали, предлагаются сокращение стационарной медицинской помощи и увеличение объёмов помощи в поликлиниках, развитие реабилитационной и паллиативной помощи (комплекс лечебных мероприятий, направленных на избавление от боли и страданий в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных, например, онкологических. — А.Д.). Придётся повторить, что сначала надо решить проблему дефицита врачей в первичном звене, а затем уже возлагать на него дополнительные объёмы помощи. Объёмы стационарной помощи сокращать нельзя, они у нас и так недостаточны, а для развития реабилитации, паллиативной помощи и специализированных коек дневного стационара нужны подготовленные кадры, оборудование, дополнительные финансовые средства, которые не предусмотрены в «Стратегии».

Задача развития ОМС, согласно «Стратегии», состоит в том, чтобы частные СМО управляли общественными средствами. Необходимо осуществить «переход от администрирования платежей по факту оказания услуг к эффективному управлению расходами, в том числе путём возложения на СМО части финансовых рисков по оплате медицинской помощи». Иными словами, СМО должны будут не просто оплачивать медицинскую помощь по установленным государством правилам, как это происходит сейчас, но и управлять расходами медицинских организаций. С высокой долей вероятности можно предположить, что они будут вынуждены экономить средства государственных медицинских организаций, чтобы не допустить перерасхода. Однако, даже если такой перерасход случится, СМО всё равно не пострадают: за всё заплатит государство путём предоставления налоговых льгот.

Задача развития добровольного, дополнительного к ОМС, медицинского страхования (ОМС+) будет решаться путём отмены платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях и перехода на добровольное медицинское страхование (ДМС). Для этого работникам и работодателям, которые изъявят желание застраховаться по ДМС, будут предоставлены дополнительные налоговые льготы. На деле всё это означает, что государство лишится части поступлений от налогов, из которых в том числе финансируется бесплатная медицинская помощь. Если такой подход будет реализован, то работник и работодатель заплатят из собственных средств взносы на ДМС, а СМО получит дополнительный поток средств плюс государственные льготы, плюс власть управлять средствами ДМС и ОМС. От подобных преобразований в выигрыше окажутся только СМО, то есть коммерческие организации. На наш взгляд, эти предложения на общую ситуацию не повлияют, так как стоимость полиса ДМС, которая составляет сегодня около 50 тысяч рублей в год, большинству россиян не по карману.

Задача развития государственно-частного партнёрства. Здесь для минздрава главное — предусмотреть «механизмы обеспечения окупаемости проектов государственно-частного партнёрства (ГЧП)». Речь идёт о необходимости поддержать частный бизнес в здравоохранении. Для этого даже предложено создать в региональных министерствах здравоохранения «ответственных за сопровождение проектов ГЧП».

В связи с данным разделом «Стратегии» возникает ряд вопросов.

Почему не создаются благоприятные условия для развития государственной собственности, а, напротив, ведётся разрушение инфраструктуры государственных учреждений (сокращаются финансирование и койки в стационарах, государственный заказ перераспределяется в пользу частного сектора, предлагается отменить платные медицинские услуги в госучреждениях)?

Почему государство должно предоставлять льготы частному бизнесу, сокращая поступления в бюджет?

Почему сегодня вдруг понадобились новые инвестиционные проекты (то есть стройки), ведь государство только что вложило средства в модернизацию государственных учреждений здравоохранения сотни миллиардов рублей? Самое время начать эффективно использовать уже существующие мощности. Для справки: из-за недостаточного финансирования медицинской помощи уже имеющееся диагностическое оборудование в российских государственных учреждениях используется в 2 раза менее интенсивно, чем в развитых странах.

И, наконец, в чьих интересах действует минздрав — на благо населения и государства или в интересах частных компаний?

Задача внедрения системы аккредитации медицинских работников. Для её решения предложено «сформировать кадровую структуру системы здравоохранения, обеспечивающую гарантии и качество предоставления медицинских услуг». Даже неискушённый в подобных вопросах читатель догадается, что для улучшения кадровой ситуации в отрасли нужны средства на повышение оплаты труда медработников, предоставление им социальных льгот, нужны дополнительные средства на подготовку кадров (на развитие медицинских вузов). В «Стратегии» про всё это — ни слова. Вместо решения самых насущных проблем предлагается применить рабский труд медицинских работников: «получив высшее медицинское образование, специалист должен будет отработать в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, 3 года». Так недолго дойти до того, что в медицинские вузы просто перестанут поступать на бюджетные места.

Сама «система аккредитации» — лишь набор неких экзаменов, которые будут только констатировать уровень компетентности специалиста. Но о главном — о том, как обеспечить этот высокий уровень, — в «Стратегии» ничего не говорится.

Задача обеспечения лекарственными препаратами и медицинскими изделиями. И тут не сказано самое главное: сколько дополнительных средств будет выделено на бесплатное обеспечение населения лекарствами и какие категории населения смогут получать их бесплатно. Для справки: в «новых» странах ЕС в отличие от РФ доступ к бесплатным лекарствам в амбулаторных условиях имеют все граждане без ограничений по социальному статусу.

В результате ознакомления с проектом документа «Стратегия развития здравоохранения до 2030 года» напрашивается безутешный для наших граждан вывод: минздрав предлагает уменьшить ответственность государства за здоровье населения страны.

Так что же должна содержать действительно необходимая для страны стратегия развития здравоохранения? Во-первых, целью такой стратегии должно быть улучшение здоровья населения России. Должны быть даны ясный анализ проблем и чёткое описание путей их решения. Должны быть определены показатели для оценки реализации стратегии, оценены риски и дано исчерпывающее финансовое обоснование. Ничего этого в представленном министерством документе нет.

Для обеспечения отрасли квалифицированными кадрами (а без них не будет доступной и качественной медицинской помощи) необходимо:

— повысить оплату труда медицинских работников;

— предоставить льготы по жилью медицинским работникам первичного звена здравоохранения;

— индексировать заработную плату сельским медицинским работникам (коэффициент 1,4 к средней оплате медицинских работников по стране);

— повысить оплату труда профессорско-преподавательского состава медицинских вузов (коэффициент 2 к оплате труда врачей) и предусмотреть средства на повышение его квалификации;

— предусмотреть средства на развитие системы непрерывного медицинского образования (1% от фонда оплаты труда).

Для обеспечения доступности лекарственных средств в амбулаторных условиях необходимо:

— поэтапно увеличить объёмы финансирования данной статьи в 2—3 раза и обеспечить охват этой помощью всех категорий населения;

— сохранить и поэтапно увеличить объёмы медицинской помощи в стационарах.

Государственное финансирование здравоохранения следует не сокращать, а пошагово привести к уровню «новых» стран ЕС — до 5,5% ВВП. В 2015 и 2016 годах необходимо сохранить уровень государственного финансирования здравоохранения в постоянных ценах за счёт экономии на неприоритетных расходах (стройках и закупках дорогостоящего оборудования) и повышения эффективности использования имеющихся средств. Правда, потребуются дополнительные средства в размере не менее 250 млрд. рублей из федерального бюджета.

По страницам газеты «Правда», подготовил Александр Дьяченко