На форуме активистов движения против антинародных реформ в здравоохранении, проведённом 17 декабря Пироговским движением врачей, движением «Вместе — за достойную медицину!», профсоюзом медицинских работников «Действие», был сделан убийственный анализ сложившейся ситуации в нашей медицине. Сегодня мы публикуем выступление доктора медицинских наук, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, члена экспертного совета Комиссии по здравоохранению Общественной палаты РФ, вице-президента «Российского медицинского общества», действительного члена Всемирной организации по семейной медицине (WONCA), члена Международной организации по качеству медицинской помощи (ISQua) Юрия Михайловича КОМАРОВА.

В ПОСЛАНИИ президента РФ нам, народу России, на мой взгляд, так толком и не было сказано, как же нам жить в 2015 году в условиях санкций Запада? Я, как гражданин, ожидал, что будет представлена перспективная модель государственно-общественных, экономических и социальных отношений, к которой нам нужно стремиться. Особенно остро отсутствие стратегических государственных ориентиров развития сказывается сегодня на здравоохранении.

Моделей развития в мире уже реализовано множество: от американской и скандинавской до китайской. Меня лично больше устраивала бы скандинавская модель с её социально ориентированной рыночной экономикой. Но в Послании о преобразованиях ничего не сказано, зато заявлено другое: мы — свободные и гордые, но с затянутыми поясами, и всё, что ранее начато, будет продолжено. Сказанное относится и к здравоохранению, которое уверенно деградирует. Последний посыл в Послании касался необходимости развития ОМС (системы обязательного медицинского страхования. — Ред.), с тем чтобы она стала более понятной для пациентов и врачей, чего не удалось достичь за предшествующее двадцатилетие. Однако полагаю, что решить поставленную президентом задачу развития ОМС не удастся никогда, поскольку система ОМС бесперспективна, затратна, требует рыночных отношений и никоим образом не подходит для нашей страны.

Многие аргументы против системы ОМС, даже в тех странах, где она начиналась и пока ещё работает, неоднократно приводились и опубликованы. Перечислю известные уже специалистам доказательства бесперспективности и вредности ОМС для России.

ОМС зародилась в мире и развивается в условиях частной медицины — частнопрактикующих врачей, частных коммерческих и некоммерческих клиник, такая система не свойственна для нынешней России.

Никакого реального страхования в системе ОМС не происходит, а 5,1% отчислений от ФОТ (Фонда оплаты труда) представляет собой не что иное, как целевой налог.

По Федеральному закону №326 коммерческие медицинские страховые организации напрямую экономически заинтересованы в плохой работе медицинских учреждений, так как их доход зависит от штрафов. Только за 2013 год страховые компании удержали с медицинских организаций почти 50 миллиардов рублей, значительную часть которых (почти 2 миллиарда рублей) страховщики оставили себе на оплату массажистов для своих сотрудников, на развлечения и корпоративные мероприятия. Премии же сотрудников страховых компаний полностью зависят от числа придирок и выявленных огрехов в заполнении документации медицинскими учреждениями. Страховые компании выполняют всего лишь функцию частного посредника при перечислении государственных средств медицинским учреждениям.

Любую бесплатную для пациентов медицинскую помощь (по линии Программы государственных гарантий и по программам ОМС) можно элементарно просто перевести в платную, что повсеместно и делается под любым благовидным предлогом. Соответственно, по данным Счётной палаты, растёт объём платных услуг, в том числе в стационарах, что делает медицинскую помощь ещё более недоступной для россиян.

Тарифы по ОМС не компенсируют всех затрат медицинских учреждений, и потому государственные и муниципальные медицинские учреждения нуждаются в постоянных дотациях из бюджета, а частные клиники и вовсе тарифы не устраивают.

В связи с устойчивым (во всём мире) ростом затрат на здравоохранение (по причине старения населения) необходимо постоянно увеличивать дополнительные к ОМС бюджетные расходы.

Значительная часть выделяемых через ОМС средств расходуется не на пациентов, а на «маржу» (то есть на прибыль) и ведение дел страховых посредников (на это расходуется от 10 до 20% всех затрат).

Происходит отвлечение врачей и значительного штата немедицинских работников на заполнение огромного объёма излишней документации, проведение учёта, сложных расчётов и т.д.

В силу сложности и непрозрачности технологии страхования возникают условия для коррупции, нецелевого расходования средств, приписок и навязывания ненужных медицинских услуг.

Большая часть врачей и других медицинских работников либо не понимают этой системы, либо считают её вредной для пациентов и государства, а 90% — совершенно лишним звеном в системе финансирования.

Перевод здравоохранения на экономические рельсы (ведь деньги всегда должны быть средством, а не целью) ведёт к закрытию или укрупнению многих «как бы неэффективных» медицинских организаций, к массовым увольнениям медицинских работников при их значительном дефиците.

Существующая государственная модель ОМС в наших условиях неизбежно требует чисто рыночных отношений и состязательности, всеобщей коммерциализации здравоохранения и приватизации медицинских организаций, против чего выступает ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения).

Сравнительный анализ стран, применяющих ОМС (скандинавские страны, Италия, Канада, Великобритания, США), и стран, использующих метод государственного бюджетного финансирования (к примеру, Куба), показывает, что в последнем случае затраты на здравоохранение значительно меньше, а управляемость системы и её результативность значительно выше.

В системе ОМС все участники экономической цепочки непосредственно заинтересованы в увеличении объёма и длительности оказанных услуг (оплата за услуги), а не в их результатах. Иными словами, чем больше больных, тем выгоднее системе! Это настоящий бизнес на болезнях. Такой подход полностью исключает долгосрочное планирование, охрану здоровья, раннее выявление заболеваний, определение приоритетов. В условиях ОМС профилактика заболеваний, несмотря на её навязывание минздравом, является экономически невыгодным делом. Не случайно в США медики говорят, что «главное в медицине — перевести острую боль в хроническую». Все участники процесса ОМС (медицинские учреждения, фонды, страховые компании, фармацевтические фирмы) экономически заинтересованы в увеличении числа больных, даже тяжёлых — с хроническим течением болезни, что в целом противоречит целям государства, заинтересованного в росте числа здоровых и трудоспособных граждан.

В условиях ОМС здоровье каждого гражданина — индивидуальная забота каждого застрахованного и является его личным делом, а не государственной ценностью и общественным потенциалом.

Система ОМС предполагает не только конкуренцию страховщиков, но и конкуренцию медицинских организаций, что в нашей стране с её просторами, дорогами, плохим транспортным сообщением, редеющей с каждым годом сетью медицинских учреждений и выраженным дефицитом медицинских работников организовать даже теоретически невозможно.

Если продолжать настаивать на целесообразности дальнейшего развития ОМС в нашей стране, то для достижения приемлемых результатов потребуется не менее 100 лет (к примеру, в Нидерландах система ОМС создавалась целых 35 лет, хотя там готовность была гораздо выше нашей). Ускорить процесс не помогут ни концессии, ни сдача в долгосрочную аренду больниц и поликлиник, ни убогое государственно-частное партнёрство, ни вовлечение в ОМС частных клиник, ни другие продвигаемые ныне меры. Верно заметил председатель Комитета Госдумы по охране здоровья С. Калашников: поскольку у нас население бедное и зарплата низкая, то говорить о страховании — утопия.

КСТАТИ, В КИТАЕ, где отмечаются высокие темпы развития экономики при низких заработках, медицина является мощным и грамотно отрегулированным, прекрасно оснащённым государственным проектом. Государственные больницы там производят сильное впечатление своими размерами, размахами, разумным устройством, пропускной способностью с полностью открытыми кабинетами, прекрасной оснащённостью, не доступной частным клиникам, и при этом абсолютной бесплатностью для пациентов.

Основные проблемы в нашем здравоохранении связаны не столько с его финансированием, а, я бы сказал, с полной безграмотностью в организации. Причина в том, что организацией медицины занимаются не профессионалы, а случайные, неподготовленные люди с медицинским дипломом. Ведь власти у нас считают так: если ты был хорошим врачом-исследователем или хорошим практикующим врачом, то тебя можно назначить руководить здравоохранением. Это крайне ошибочная, вреднейшая точка зрения, негативно отражающаяся как на пациентах, так и на медицинских работниках, и системе в целом.

Управленцев здравоохранения следует специально готовить из системно мыслящих специалистов по общественному здоровью и здравоохранению. В противном случае получается то, что произошло в Москве, когда по рекомендации верховной власти во главе здравоохранения оказались коммерсанты от медицины, приступившие к крушению всей системы в угоду чисто коммерческим интересам. В Москве очень остро и ускоренными темпами проявилось всё то, что происходит и в других сферах: закрытие так называемых неэффективных медучреждений, укрупнение оставшихся, ликвидация муниципального здравоохранения, сокращение медицинских работников, резкое снижение доступности медицинской помощи.

Так, к 2013 году количество районных и центральных районных больниц (ЦРБ) в стране сократилось на 40%, амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) — на 20%. За последние годы, по данным Росстата, более чем в 2 раза сократилось количество стационаров (на селе — в 4 раза), закрыты 32 ЦРБ, 103 районные больницы (их осталось лишь 91), свыше 8 тысяч ФАПов (фельдшерско-акушерских пунктов — лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих начальный (доврачебный) этап оказания медицинской помощи в сельской местности). А ведь, согласно действующим нормативам, один ФАП должен в среднем приходиться на 700 жителей. Закрыты 5339 амбулаторно-поликлинических учреждений (на селе их число уменьшилось в 3,2 раза), 232 станции «Скорой медицинской помощи» (в результате частота вызовов «скорой» на тысячу жителей на селе в 2,7 раза ниже, чем в городах). Прекратили работу 600 диспансеров (с 1990 г. их количество сократилось на 42%, а на селе их стало в 2 раза меньше), 1000 санаторно-курортных учреждений (с 1990 г. — сокращение на 44%), 25 домов ребёнка. По всей стране закрывают «как экономически неэффективные» роддома, коррекционные школы-интернаты (при этом детей переводят в обычные школы, где им сложно учиться с другими школьниками и где они теряют остатки здоровья), сокращено более 735 тысяч больничных коек (на 36,1%), почти 50 тысяч коек для беременных, рожениц и родильниц (на 39%).

Такое впечатление, что по здравоохранению страны с огнём и мечом прошёлся некий Мамай. Практически полностью разрушено муниципальное здравоохранение. Только за один 2013 год, по данным Счётной палаты, сокращено 302 больницы, 35 тысяч коек, 76 поликлиник, множество родильных домов и женских консультаций, а за 2014 год сокращено 50 тысяч больничных коек (в 2013г. — 35 тыс.), о чём с гордостью сообщила министр В. Скворцова. Из 28 подлежащих ликвидации московских медицинских организаций, в том числе детских, часть переориентируют на другую — не медицинскую — деятельность, часть полностью снесут и на их месте возведут элитное жильё, развлекательные центры, офисные здания. Оставшиеся в живых государственные больницы передадут в долгосрочную аренду частному бизнесу, что означает сворачивание конституционной бесплатной медицины в интересах частного капитала.

Но ведь все эти медицинские учреждения были созданы и оснащены за государственный счёт, из собираемых налогов. То есть на народные средства. Тем не менее в дальнейшем предполагается, что государство продолжит платить новым хозяевам за содержание зданий и помещений. А вся прибыль достанется бизнесу, который будет внедрять полностью платные услуги. Кстати, последние опросы показали, что у нас 70% населения является неплатёжеспособным и только около 30% граждан готовы оплачивать медицинскую помощь в пределах до 20 тысяч рублей в год.

Сторонники дальнейшей коммерциализации здравоохранения и так называемого государственно-частного партнёрства (а их немало среди чиновников) приводят обычно в пример те системы медицинского страхования, в которых государство платит частным клиникам за оказанные пациентам услуги. Однако упускается из вида тот факт, что страховые организации и клиники там являются хоть и частными, но некоммерческими организациями. Извлечение прибыли — не основная цель их деятельности, у нас — основная.

Проходящая Москве кампания по ликвидации учреждений здравоохранения обусловлена огромными прибылями землевладельцев, арендаторов, строителей, поставщиков медоборудования и разного рода подставных фирм. Ведь только программа «Развитие здравоохранения Москвы (Столичное здравоохранение) на 2012—2016 гг.» требует более 1 триллиона бюджетных рублей. Какой простор для чиновников, чтобы нажиться на бедах здравоохранения и лишениях медицинских работников! Явственно просматривается выгода медицинских чиновников — участников деструктивных процессов, неуклюже прикрывающих свои действия якобы благими намерениями.

ОСОБО СЛЕДУЕТ сказать о манипуляциях с зарплатой врачей. Правительство Москвы опубликовало размер средней зарплаты (напоминает среднюю температуру по больнице) в здраво-охранении столицы за 2013—2014 гг.: она якобы составила от 68,3 до 72 тысяч рублей. Однако все знают, что у администрации больниц доход в десятки раз больше, чем у рядовых врачей. 39,2% московских врачей получают зарплату меньше 20 тысяч рублей, и столько же получают 46,8% медсестёр. Ставка у санитарки — в пределах 8—9 тысяч рублей. И это — в Москве, а за её пределами — ставки намного меньше.

Таким образом, деструктивные процессы в здравоохранении преобладают и нарастают. Пациенты так и не оказались главными в системе здравоохранения, их мнения никто не спрашивает и не учитывает, равно как и мнения медиков-профессионалов. Врачи унижены нищенской зарплатой и необоснованными сокращениями, престиж профессии опущен «до плинтуса». При этом во всех преобразованиях в здравоохранении преобладают чисто коммерческие мотивы. В подконтрольных СМИ циркулируют лукавые цифры, устраивающие сговорившихся чиновников от медицины и от власти. Государство стремится сбросить с себя ответственность за охрану здоровья граждан, что противоречит и Конституции, и здравому смыслу, и мировым тенденциям. В связи с вышеизложенным лозунг «За достойную медицину!» и проблему улучшения статуса медработников снимать с повестки дня никак нельзя.

Записал Александр Дьяченко

Газета "Правда" , 22 января 2015 года, № 5